Cos’è lo strabismo: descrizione e classificazione delle forme più comuni
Lo strabismo è una condizione anatomica in cui gli occhi non sono allineati correttamente e puntano in direzioni di sguardo diverse, in maniera costante o solo se sollecitati.
Pertanto si può osservare un occhio guardare dritto, mentre l’altro è puntato verso l’interno o verso l’esterno, verso l’alto o verso il basso.
E’possibile inoltre che non sia sempre lo stesso occhio a deviare, ma che i due possano alternarsi nella deviazione durante la fissazione.
Lo strabismo è comune tra i bambini. Un recente studio dimostra che lo strabismo è presente su 1 bambino ogni 30 in età prescolare.
Può avere una prevalenza familiare; ma non è una regola.
Cause
I movimenti degli occhi sono regolati da sei muscoli oculari, posizionati esternamente i bulbi oculari:
Muscolo retto superiore, Muscolo retto inferiore, Muscolo retto laterale, Muscolo retto mediale, Muscolo obliquo superiore (Grande Obliquo) e Muscolo obliquo inferiore (Piccolo Obliquo).
I movimenti oculari non sono il risultato di una singola contrazione di uno di questi muscoli bensì ogni movimento coinvolge tutti i muscoli extraoculari (con meccanismi di contrazione e rilasciamento).
Per allineare entrambi gli occhi su un singolo punto, tutti e sei i muscoli di ciascun occhio devono essere bilanciati e lavorare insieme.
E’ il cervello a regolare tale meccanismo che potremmo definire di “mira”, una volta acquisite le informazioni a livello retinico, è sempre il cervello a combinare le due immagini in una singola rappresentazione tridimensionale di ciò che stiamo osservando, ottenendo quindi un’ importante abilità: la percezione della profondità.
Quando un occhio non è allineato, due diverse immagini vengono inviate al cervello.
In un bambino piccolo, il cervello impara a ignorare l’immagine dell’occhio disallineato e vede solo l’immagine proveniente dall’occhio dritto o dall’occhio migliore.
In questo caso il bambino quindi presenterà quella condizione visiva chiamata ambliopia o occhio pigro, e di conseguenza non svilupperà mai i meccanismi che regolano la visione binoculare (fusione delle immagini e profondità)
Per quanto riguarda gli adulti invece, hanno spesso una visione doppia perché il loro cervello ha già imparato a ricevere immagini da entrambi gli occhi e non è in grado di ignorare l’immagine dall’occhio deviato ( come avviene nei bambini).
Infatti è raro che i piccoli pazienti vedano doppio.
Le diverse forme di strabismo si classificano in base alla età di insorgenza, direzione della deviazione e manifestazione, ossia se la deviazione è costantemente presente (strabismo manifesto – tropia) oppure appare solo in determinate circostanze (strabismo latente – foria).
Sarà lo specialista a definire la natura dello strabismo, dopo aver eseguito una attenta anamnesi e valutato le capacità motorie e fusionali.
Sono comuni anche “Sindromi da anomalia di innervazione”, per cui durante la crescita fetale si instaura un errore di innervazione di uno o più muscoli oculari extraoculari, tra queste le più comuni sono la Sindrome di Stilling Duane Turke e la Sindrome di Brown, che di per sé non comportano particolari problemi nello sviluppo visivo e fusionale se diagnosticate in tempo.
In sintesi riportiamo di seguito le grandi classi di strabismo, ma la letteratura e l’esperienza ne riporta molte altre :
Esotropia infantile:
in cui un occhio si muove verso l’interno, è un tipo comune di strabismo nei neonati. I bambini piccoli con esotropia non possono usare gli occhi insieme.
L’esotropia accomodativa è la forma più comune di esotropia che si verifica nei bambini di solito di età pari o superiore a 2 anni.
In questo tipo di strabismo, quando il bambino focalizza per vedere chiaramente, gli occhi si muovono in maniera anomala verso l’interno.
Questo movimento può verificarsi quando si mette a fuoco a distanza, da vicino o in entrambi i casi.
Normalmente la deviazione viene corretta con l’utilizzo di occhiali a permanenza e se necessario anche con un’addizione per vicino, che permette di riequilibrare l’impulso accomodativo.
In funzione della natura e delle sue caratteristiche può essere necessaria anche la correzione chirurgica qualora non ci siano i presupposti per eseguire trattamenti ortottici riabilitativi.
Exotropia:
L’exotropia è caratterizzata da un occhio rivolto verso l’esterno ed è un altro tipo comune di strabismo.
Ciò si verifica più spesso quando il bambino si sta concentrando su oggetti vicini.
Inizialmente la sua manifestazione può verificarsi solo in determinati momenti, in particolare quando un bambino è distratto, è malato o stanco, e tende con il tempo a rafforzarsi se non viene debitamente corretta.
Un segno che notano i genitori, e che non deve essere sottovalutato, è il forte fastidio alla luce (fotofobia) che porta il bambino a socchiudere gli occhi in presenza di fonti luminose.
Ambliopia strabica
Una buona visione si sviluppa durante l’infanzia quando entrambi gli occhi hanno un allineamento normale.
Lo strabismo può causare visione ridotta o ambliopia nell’occhio disallineato.
Il cervello ignorerà l’immagine dell’occhio deviato portando con il tempo ad un mancato sviluppo della visione e quindi ad una radicazione importante dell’ambliopia.
L’Ambliopia strabica si verifica in circa la metà dei bambini con strabismo. (link Ambliopia collegamento interno al sito)
Pseudostrabismo (Epicanto Marcato)
Gli occhi dei bambini spesso sembrano incrociati, anche se in realtà non lo sono.
Questa condizione si chiama pseudostrabismo.
I bambini piccoli hanno spesso un naso largo e piatto e una piega di pelle sulla palpebra interna che può far apparire gli occhi deviati. Questa caratteristica anatomica migliora con la crescita del bambino.
Durane la visita ortottica si può facilmente distinguere il vero strabismo da uno pseudostrabismo.
La Sindrome di Stilling Duane Turke definita anche Sindrome della retrazione di Duane (DRS) è una forma congenita di strabismo con limitazione dei movimenti oculari orizzontali, retrazione del globo e restringimento delle rime palpebrali, nel tentativo di adduzione.
È dovuta al mancato sviluppo del nervo abducente e può portare all’ambliopia. Se ne distinguono 3 forme.
E’ necessario il controllo costante per scongiurare l’instaurarsi di posizione anomala del capo (PAC) e Ampliopia.
La Sindrome di Brown:
è caratterizzata dall’impossibilità del bambino di ruotare l’occhio affetto sia verso l’interno che verso l’alto.
La causa è un alterato sviluppo del complesso troclea-tendine riflesso del muscolo obliquo superiore (Grande Obliquo) durante l’embriogenesi. Generalmente in posizione primaria (sguardo fisso all’infinito) gli occhi appaiono dritti, è solo facendo guardare in alto esternamente che si rileva il difetto.
Anche in questo caso è essenziale il monitoraggio clinico per evitare la comparsa di posizione anomala del capo (PAC) e Ampliopia. La sindrome di Brown migliora spontaneamente nel corso degli anni.
La correzione chirurgica si attua solo in quei casi in cui non si ottiene un allineamento in posizione primaria.
Negli adulti le cause che portano a strabismo sono per lo più acquisite, quindi dovuto fattori che causano un’anomalia di innervazione dell’impulso (fattori virali, vascolari, ambientali) o restrizioni meccaniche (traumatiche o neoplastiche), o secondarie ad interventi sull’occhio e in questo caso possono essere transitorie.
Consigliamo vivamente di eseguire prima di tutto una visita oculistica approfondita con esami clinici e strumentali per valutare la natura dello strabismo e di conseguenza se necessario eseguire una terapia medica mirata, dopodiché sarà compito dell’ortottista riabilitare il meccanismo visivo interrotto.
La terapia
L’obbiettivo terapeutico nella gestione di tutti i pazienti con strabismo si basa su quattro punti fondamentali:
Prevenire l’ambliopia
Ripristinare la visione binoculare
Migliorare l’allineamento oculare
Alleviare i sintomi
La gestione può essere sia conservatrice che chirurgica.
Le opzioni disponibili per il trattamento non chirurgico dello strabismo includono:
Osservazione
Occlusione
Correzione ottica
Esercizi ortottici
Prismi
Osservazione
La semplice osservazione talvolta è necessaria in quei casi in cui lo strabismo di un paziente è instabile, questo non vuol dire “non fare niente”, ma monitorare in tempi stretti e segnalare i cambiamenti, introducendo ai controlli successivi elementi atti al recupero, come per esempio la semplice occlusione.
Inoltre esistono test specifici come il Newcastle Control Score usati durante l’osservazione dell’exotropia a distanza intermittente (IDEX) per aiutare a decidere se la chirurgia è indicata.
L’NCS incorpora misure di controllo sia oggettive che soggettive in un semplice sistema di classificazione che differenzia e quantifica i vari livelli di gravità nella exotropia a distanza intermittente -IDEX-.
Le misure di affidabilità e ripetibilità riscontrate in diversi studi clinici indicano che l’NCS è un metodo coerente e solido per la valutazione della gravità del difetto e che può essere utilizzato con precisione nella pratica clinica.
Questo test fornisce una classificazione della cura (NCS 0 o 1) consentendo così di monitorare più facilmente qualsiasi modifica dello strabismo nel tempo, sia in studio che a casa.
Occlusione
L’occlusione può essere utilizzata per migliorare la capacità visiva (AV), alleviare la diplopia o interrompere la soppressione.
Per migliorare AV, può essere prescritto la benda occlusiva dell’occhio non ambliopico, il numero di ore richiesto è dettato dalla capacità visiva dell’occhio ambliope e dalle abitudini del paziente.
È importante notare che prima di ogni occlusione è necessario avere eseguito una corretta valutazione refrattiva e consentire, laddove necessario, un periodo sufficiente di adattamento della correzione ottica che a volte da sola può essere sufficiente nel ripristino dell’abilità visiva.
Correzione ottica
Oltre all’uso di lenti per correggere l’errore di rifrazione e quindi migliorare la capacità visiva, le lenti oftalmiche possono essere usate per modificare l’accomodazione e la convergenza e migliorare il controllo delle deviazioni manifeste e latenti.
Il principio su cui si basa questa tecnica è che le lenti convesse (positive) incoraggiano il rilassamento dell’accomodazione riducendo quindi la quantità di convergenza esercitata, mentre le lenti concave (negative) stimolano l’accomodazione e quindi incoraggiano la convergenza.
In alcuni pazienti, talvolta l’uso di lenti bifocali o multifocali può essere risolutivo e con controlli periodici e aggiornamenti nella correzione del difetto di visita (in genere ipermetropia) si possono accompagnare i piccoli pazienti fino al completo sviluppo senza difficoltà.
A volte questo tipo di correzione necessita anche dell’esecuzione di esercizi ortottici.
E’ importate tenere presente che nonostante i vari sforzi alcuni bambini dovranno necessariamente essere sottoposti a correzione chirurgica dello strabismo.
Lenti concave (fino a – 3,00) possono essere utilizzate in presenza di exotropia intermittente, per ottenere il controllo di una deviazione manifesta e quindi ripristinare / mantenere una normale visione binoculare.
Con il passare del tempo la potenza delle lenti negative può essere ridotta se il paziente può controllare la deviazione, anche in questo caso ciò non esclude l’intervento chirurgico.
Per aiutare i pazienti a raggiungere un migliore controllo, è possibile che vengano prescritti esercizi ortottici in combinazione con la correzione ottica per contribuire a migliorare la convergenza.
Esercizi ortottici
Gli esercizi ortottici possono essere utilizzati per migliorare il controllo, alleviare i sintomi o alleggerire le correzioni ottiche e/o prismatiche.
Le opzioni includono esercizi di convergenza (ad es. Convergenza della penna e dot card), miglioramento delle ampiezze di fusione (ad es. Barre di prismi ) e miglioramento della vergenza relativa (ad es. Lettura di barre o stereogrammi).
Il successo sarà influenzato dal livello di compliance del paziente e dall’appropriata selezione degli esercizi.
E’ per questo che continuiamo a proporre esercizi sempre nuovi e stimolanti.
Lo scopo degli esercizi ortottici nelle deviazioni esotropiche (strabismi convergenti) è migliorare la convergenza, le ampiezze fusionali positive (usando i prismi di base) e la convergenza relativa positiva (usando gli stereogrammi vicini).
Gli esercizi possono essere utilizzati per migliorare il controllo dei movimenti oculari e alleviare i sintomi astenopeici (ad es. mal di testa, dolore dietro gli occhi e diplopia).
Per gli strabismi divergenti o exoforie/tropie in genere vengono utilizzati esercizi quali:
– il salto in convergenza (esercizio del salto d’immagine osservando in maniera alternata due matite poste a distanze diverse)
-esercizio con filtro rosso posto davanti ad un occhio e prisma a base esterna davanti all’occhio controlaterale
Prismi
I prismi di Fresnel possono essere usati per aiutare a ripristinare e mantenere la visione binoculare nei bambini con strabismo ad esordio tardivo o deviazioni latenti scompensate che soffrono di diplopia.
Sono ritagliati e fissati su un paio di occhiali (lenti normali se il paziente non indossa occhiali) con l’apice del prisma orientato nella direzione della deviazione.
I prismi di Fresnel sono spesso usati a breve termine con progressione all’intervento chirurgico, tuttavia, possono essere incorporati negli occhiali per un’opzione più a lungo termine se l’intervento chirurgico è controindicato. In questo caso preferiamo prescrivere la correzione prismatica direttamente sulla lente anziché il prisma di Fresnel adesivi, per una migliore gestione dell’occhiale. Inoltre , è possibile utilizzare esercizi ortottici per migliorare il controllo mentre la forza del prisma si riduce gradualmente.
Il successo della terapia si basa in gran parte sull’adeguata scelta del paziente e sul livello di conformità.
Domande Frequenti
Se un bambino soffre di strabismo, uno o entrambi gli occhi invieranno un’immagine alterata al cervello e poiché il cervello ha bisogno di due immagini identiche per crearne una sola e tridimensionale (percezione della profondità), verrà scartata l’immagine sfocata e tutta la visione dipenderà solo dall’immagine originata dall’occhio sano.
Questo fenomeno di soppressione altererà lo sviluppo della visione binoculare.
Con il tempo, il cervello imparerà a trascurare l’immagine proveniente dall’occhio meno sano portando alla grave compromissione della vista in un occhio altrimenti perfetto.
Sì, purtroppo, mai come oggi, i bambini nelle scuole e nelle attività sportive possono essere vittime di bullismo e ignorati perché gli altri li considerano inadatti alla loro amicizia e quindi non possono unirsi alla squadra.
Ciò ha gravi ripercussioni psicologiche sul bambino affetto da strabismo e può portare alla depressione.
Ecco perchè crediamo che, la collaborazione multidisciplinare (in questo caso con l’aiuto/sostegno di una psicoterapeuta) sia alla base di un buon percorso riabilitativo.
Sì, anche se per tutta la vita la visione è sempre stata perfetta, possono accadere eventi esterni (trauma, alterazioni circolatorie sistemiche ecc.) che portano allo sviluppo di uno strabismo.
Ma in questo caso, il paziente lamenterà visione doppia, e sarà necessario prima di tutto programmare una vista oculistica approfondita associata ad una visita ortottica, per capire la natura del disturbo.
Lo strabismo di per sé non ha una causa diretta, ma ha molti fattori di rischio legati alla funzione muscolare e neurologica dei muscoli extraoculari.
Questi fattori di rischio includono:
Storia familiare: se uno o entrambi i tuoi genitori, uno o più dei tuoi fratelli hanno avuto o hanno lo strabismo o ambliopia, allora si è più incline a soffrirne.
Errori di refrazione: se un bambino o un adulto manifesta un difetto refrattivo non corretto da lieve a grave (più comunemente: ipermetropia), allora è a rischio di strabismo poiché l’occhio interessato esercita uno sforzo supplementare per concentrarsi sull’oggetto per poterlo vedere di più chiaramente.
Altri problemi medici: i pazienti con problemi genetici e congeniti come la sindrome di Down, la paralisi cerebrale o l’ictus sono maggiormente a rischio di sviluppare uno strabismo.
Di norma, il 99% dei problemi agli occhi potrebbe essere rilevato mediante esame approfondito anche se il paziente appare asintomatico. In altri casi, i genitori, nonni ed insegnanti possono individuare i segnali che spesso nascondono importanti problemi e sono: occhi arrossati, fastidio alla luce, lacrimazione, secrezione, problemi palpebrali, alterazione della motilità oculare quali strabismo o nistagmo, inclinazione o rotazione della testa, anomalie del comportamento come difficoltà nel seguire oggetti in movimento e nell’afferrarli, sguardo assente, difficoltà nell’evitare gli ostacoli e cadute frequenti, avvicinamento esagerato per guardare gli oggetti o strizzare gli occhi nella visione da lontano.
Attraverso un’ accurata visita, si può valutare la capacità di movimento dei muscoli extraoculari, e i vari stadi della fusione, anche se questa dipenderà dall’età del bambino. Di norma è utile valutare il bambino sia dal punto di vista ortottico che oculistico già a 6 mesi se il bambino ha un rischio più elevato di sviluppare lo strabismo, altrimenti, è sufficiente una visita ortottica di routine ogni anno.
Solo lo specialista può distinguere tra strabismo vero e falso, diagnosticare la malattia e la sua probabile causa!
Nel caso degli adulti, quando compare uno strabismo normalmente si associa anche la diplopia, pertanto recarsi immediatamente dal proprio medico di fiducia è fondamentale per salvaguardare la propria salute.
Il trattamento dello strabismo dipende dall’età del paziente, il tempo di insorgenza dalla deviazione e dalla gravità del caso.
L’obiettivo nel trattamento dello strabismo è:
- Riequilibrare la direzione di sguardo degli occhi.
- Ripristinare la visione binoculare.
Di solito, la prima linea di trattamento consiste nell’indossare gli occhiali appropriati per correggere l’errore di rifrazione.
Eseguire esercizi mirati.
Trattare l’ambliopia laddove presente.
Altre modalità di trattamento comprendono la chirurgia per correggere il problema muscolare rafforzando il muscolo debole o indebolendo il muscolo opposto.
Se lo strabismo è secondario alla cataratta, il trattamento di questa malattia è il metodo migliore.
Lo strabismo è un problema funzionale dei muscoli dell’occhio o dell’occhio stesso.
È facilmente diagnosticabile osservando il bambino da vicino e totalmente reversibile se si cerca assistenza medica il più presto possibile. Ecco perché le Oculus Reparo raccomandano una visita specialistica regolare per i piccoli pazienti, soprattutto se si ha una storia familiare di strabismo e ambliopia.
A casa i genitori possono osservare le abitudini del bambino: come guarda la TV, come scrive o impugna la matita, come legge ovvero se salta le parole o le righe, se tende a piegare la testa da un lato, se alza il mento.
Compilare un Diario della Vista, in cui vengono descritte le attività che fa il bambino e come le esegue, può rendere più facile la spiegazione al vostro medico di cosa vi turba e perché.
